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7. 현재 눈,귀,코,언어,씹는 기능, 정신/신경기능장애 또는 팔,다리,손,발,척추 손실 및 변형, 선천성질환, 그외 기타장애 여부?
8. 최근 5년 이내에 아래 10대질병으로 의사로부터 진찰 또는 검사를 통하여 다음과 같은 의료행위를 받았는지 여부 예) 암, 백혈병, 고혈압, 협심증, 신근경색, 심장판막증, 간경화증, 뇌졸증, 당뇨병, 에이즈(AIDS,HIV보균) 예(진단명: ) 질병확정진단 치료 입원 수술 투약 아니오
9. 최근 3개월 이내에 의사로부터 진찰 또는 검사를 통하여 다음과 같은 의료행위를 받았는지 여부 예(진단명: ) 질병확정진단 질병의심소견 치료 입원 수술 투약 아니오
10. 최근 3개월 이내에 마약 사용 또는 혈압강하제, 신경안정제, 수면제, 각성제(흥분제), 진통제 등 약물 상시 복용한 사실 여부 예 아니오
11. 최근 5년 이내에 의사로부터 진찰 또는 검사를 통하여 다음과 같은 의료행위를 받았는지 여부 예(진단명: ) 입원 수술 계속하여 7일 이상치료 계속하여 30일 이상 투약 아니오
12. 최근 1년이내에 의사로부터 진찰 또는 검사를 통하여 추가검사(재검사)를 받은 사실이 있습니까? 예 아니오
13. (여성)현재 임신여부 예 아니오 개월
14. 해외로 3개월 이상 출국하거나, 여행금지 및 여행제한국가로 출국 여부 예 아니오

위와 같은 내용을 잘 읽고 사실대로 기재하여 청약하며, 보험을 신청합니다.