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       Kg
    3. 흡연여부
     개피
    흡연기간 
     년
    4. 음주여부
    소주 
     병
    5. 운전여부
        1)승용차
           
        2)화물/승합
           
        3)농기계/건설기계
           
        4)이륜차(50cc미만포함)
           
    6. 다음과 같은 취미를 반복적으로 하거나 관련 자격증보유 또는 동호회 활동여부
         예) 스쿠버다이빙, 행글라이딩/패러글라이딩,스카이다이빙,수상스키,번지점프 빙벽 또는 암벽등반,
             자동차 및 오토바이 경주, 제트 스키, 래프팅, 비행
    (빈도 년간/
    회 자격증 명칭
    )
    7. 현재 눈,귀,코,언어,씹는 기능, 정신/신경기능장애 또는 팔,다리,손,발,척추 손실 및 변형, 선천성질환,
       그외 기타장애 여부?
     
    8. 최근 5년 이내에 아래 10대질병으로 의사로부터 진찰 또는 검사를 통하여 다음과 같은 의료행위를
       받았는지 여부
         예) 암, 백혈병, 고혈압, 협심증, 신근경색, 심장판막증, 간경화증, 뇌졸증, 당뇨병, 에이즈(AIDS,HIV보균)
    (진단명:
    )
    9. 최근 3개월 이내에 의사로부터 진찰 또는 검사를 통하여 다음과 같은 의료행위를 받았는지 여부
        
    (진단명:
    )
    10. 최근 3개월 이내에 마약 사용 또는 혈압강하제, 신경안정제, 수면제, 각성제(흥분제), 진통제 등
       약물 상시 복용한 사실 여부

       
    11. 최근 5년 이내에 의사로부터 진찰 또는 검사를 통하여 다음과 같은 의료행위를 받았는지 여부
        
    (진단명:
    )
    12. 최근 1년이내에 의사로부터 진찰 또는 검사를 통하여 추가검사(재검사)를 받은 사실이 있습니까?

       
    13. (여성)현재 임신여부

           개월
    14. 해외로 3개월 이상 체류계획 입니까?

       


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